Существует срочная необходимость в создании новых диагностических лабораторий для тестирования COVID-19 и внедрении процедур для существующих лабораторий для обработки новых процессов тестирования COVID-19. Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) предоставляют конкретные рекомендации о том, как лучше всего собирать, обрабатывать и отправлять образцы COVID-19. CDC предоставляет текущие рекомендации, касающиеся лабораторной биологической безопасности и COVID-19. Весь лабораторный персонал должен пройти адекватную подготовку и даже полную оценку, чтобы убедиться, что все понимают эти рекомендации, поскольку ни одна лаборатория не хочет иметь опасные результаты, которые повлияют на пациентов, лабораторный персонал и результаты тестирования COVID-19.

Сбор, обработка и тестирование клинических образцов

Чтобы преодолеть трудности со сбором, обработкой и тестированием клинических образцов, сотрудники лаборатории должны быть обучены одному набору стандартизированных руководств, связанных с выполнением шагов для проверки диагностического тестирования. Перед тестированием любого пациента лаборатория должна понимать, что клиническое диагностическое тестирование COVID-19 должно проводиться по согласованию с лечащим врачом пациента. Большинство пациентов, нуждающихся в тестировании, направляются лечащим врачом, а затем отправляются в ближайший центр тестирования. При проведении первоначального тестирования на COVID-19 CDC рекомендует собирать и тестировать образец из верхних дыхательных путей.1 Образец из носоглотки является предпочтительным выбором для тестирования на SARS-CoV-2 на основе мазка.1 Если сбор мазка из носоглотки невозможен, приемлемыми альтернативами являются следующие варианты1:

1. Образец из ротоглотки (OP), собранный медицинским работником, или

2. Мазок из средней носовой раковины (НСТ), взятый медицинским работником или самостоятельно взятый на месте (с использованием ворсистого конического тампона), или

3. Образец мазка из передних отделов носоглотки (мазок из носа; NS), собранный медицинским работником или самостоятельно на месте (с использованием тампона из ворсистого или пряденого полиэстера).

Если собираются и мазки из носоглотки, и мазки из ОП, важно объединить их в одной пробирке, чтобы максимизировать чувствительность теста и ограничить ресурсы тестирования. Кроме того, CDC также рекомендует тестировать образцы из нижних дыхательных путей, если они доступны.1 У пациентов, у которых развивается продуктивный кашель, следует собрать мокроту и проверить ее на SARS-CoV-2. Индукция мокроты не рекомендуется. При сборе мокроты лаборатория должна попросить пациента прополоскать рот водой, а затем попросить пациента глубоко кашлять. 2–3 мл мокроты следует поместить непосредственно в стерильный, герметичный, завинчивающийся стаканчик для сбора мокроты или стерильный сухой контейнер.1

При наличии клинических показаний (например, у пациентов, получающих инвазивную искусственную вентиляцию легких), следует собрать аспират нижних дыхательных путей или образец бронхоальвеолярного лаважа и протестировать его как образец нижних дыхательных путей.1 Каждый собранный образец должен иметь 1) уникальный идентификационный номер пациента, 2) номер лабораторного заказа, 3) тип собранного образца. Собранные образцы следует хранить при температуре 2–8 °C в течение 72 часов после сбора. Если произойдет задержка в тестировании или доставке, образцы следует хранить при температуре -70 °C или ниже.

ОТ-ПЦР-тестирование

Лаборатории тестирования на COVID-19 проверяют наличие COVID-19, проводя полимеразную цепную реакцию с обратной транскриптазой (ОТ-ПЦР), которая используется для обнаружения РНК вируса в собранных образцах верхних и нижних дыхательных путей. Положительные результаты не исключают бактериальную инфекцию или коинфекцию другими вирусами.2 Обнаруженный агент может не быть определенной причиной заболевания. Все положительные результаты должны быть сообщены соответствующим органам общественного здравоохранения.2 Важно, чтобы отрицательные результаты были объединены с клиническими наблюдениями, историей болезни пациента и эпидемиологической информацией.2

Тестирование на антитела

Антитела состоят из белков, которые белые кровяные клетки организма вырабатывают для борьбы с инфекцией. Антитела могут оставаться в крови долгое время после того, как инфекция проходит. Тесты на антитела можно использовать для проверки того, подвергался ли кто-либо воздействию COVID-19. Из-за спроса одной из основных проблем является разработка пунктов тестирования, ориентированных на тестирование на антитела к COVID-19. Из-за количества людей во всем мире в ближайшем будущем возникнет потребность в лабораториях тестирования на COVID-19 для разработки домашнего тестирования на антитела к COVID-19, создания большего количества пунктов тестирования в сообществе и предоставления этих тестов на сайтах поставщиков медицинских услуг. Завершение и разработка этих рекомендаций увеличит общую пропускную способность тестирования.

Поправки к закону об улучшении работы клинических лабораторий (CLIA)

Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS) внесли поправки в руководящие принципы CLIA для удовлетворения потребностей текущей пандемии COVID-19. Во время этой пандемии отдельный сертификат для лабораторий, которые расположены во временном пункте тестирования, при условии, что указанный основной пункт или домашняя база имеют такой сертификат (с использованием адреса основного пункта), а работа, выполняемая во временном пункте тестирования, соответствует параметрам сертификата основного пункта.3 Лаборатории должны иметь сертификат CLIA для проведения тестирования на COVID-19. Согласно CLIA, лабораториям запрещено тестировать образцы человека в целях диагностики, профилактики, лечения или оценки состояния здоровья без действительного сертификата CLIA.3 Чтобы получить сертификат CLIA, лаборатории должны соответствовать требованиям точности, качества и надежности, установленным законом.3 Цель этих требований — гарантировать, что информация, которую пациенты или их поставщики медицинских услуг получают от клинической лаборатории, является точной и надежной в результатах тестов.3 Лаборатории, желающие получить сертификат CLIA, должны подать заявку на получение сертификата CLIA, заполнив заявление CLIA.

ИСО 15189:2012

ISO 15189:2012 — это международный нормативный стандарт, который определяет требования к качеству и компетентности для клинических лабораторий. Этот стандарт в основном разделен на два раздела: требования к управлению и технические требования. Некоторые из требований к управлению включают контроль документов, регистрацию корректирующих и предупреждающих действий, предпринятых в отношении несоответствующих видов деятельности, оценку и аудит. Технические требования включают требования к лабораторному персоналу, управление лабораторной информацией, отчетность и выпуск результатов испытаний.8 Стандарт фокусируется на управлении качеством и реализации программ непрерывного улучшения качества, позволяя лабораториям обеспечивать точность и надежность результатов испытаний. Стандарт ISO 15189 поощряет лаборатории выявлять возможности для улучшения и вовлекать персонал в решение проблем и реализацию решений. Аккредитация по стандарту ISO 15189 позволяет лабораториям минимизировать пред- и постаналитические ошибки и повышать качество результатов. Несколько стран сделали аккредитацию ISO 15189 обязательной для клинических лабораторий. Однако в Соединенных Штатах аккредитация клинических лабораторий по стандарту ISO 15189 не является обязательной, а скорее добровольной.9

HIPAA

Правило конфиденциальности Закона о переносимости и подотчетности медицинского страхования (HIPAA) позволяет охватываемой организации раскрывать защищенную информацию о состоянии здоровья (PHI) лица, инфицированного COVID-19 или подвергшегося его воздействию, правоохранительным органам, фельдшерам, другим лицам, оказывающим первую помощь, и органам общественного здравоохранения без разрешения HIPAA этого лица в определенных обстоятельствах.7 Однако при хранении образцов в клинико-диагностической лаборатории все образцы должны иметь штрих-код LIMS, деидентификатор. Штрих-код LIMS, деидентификатор будет полезен для создания уникального идентификатора пациента. Клинико-диагностические лаборатории и клиническая практика должны хранить копии всех подписанных форм информированного согласия, поскольку это защищает их организацию вместе с любыми одобренными соавторами.

Упаковка COVID-19 в соответствии с директивой ООН 3373 (UN3373)

Образцы COVID-19 относятся к категории UN3373 «Биологическая субстанция категории B». Образцы COVID-19, относящиеся к категории UN 3373, представляют собой человеческие материалы, которые перевозятся в целях диагностики или исследования. К таким материалам относятся экскременты, кровь и ее компоненты, а также другие ткани и жидкости. Упаковка должна состоять из трех компонентов: 1) герметичная первичная емкость(и); 2) герметичная вторичная упаковка; и 3) внешняя упаковка достаточной прочности для ее вместимости, массы и предполагаемого использования, и по крайней мере одна поверхность должна иметь минимальные размеры 100 мм × 100 мм.4,11

Отправка образцов COVID-19

Образцы COVID-19 считаются опасными грузами. Поэтому эти образцы должны быть упакованы и отправлены в соответствии с действующими Правилами перевозки опасных грузов Международной ассоциации воздушного транспорта (ИАТА). ИАТА работает с местными органами власти, чтобы обеспечить перевозку опасных грузов эффективным, действенным и безопасным способом для предотвращения заражения. Персонал лаборатории должен пройти и сдать обучение и оценку на основе компетенций ИАТА для перевозки опасных грузов.5,11

Персонал лаборатории

При наборе персонала лаборатории руководству лаборатории необходимо рассмотреть возможность набора лиц с образованием в области биологических наук, биомедицинских наук, химии, клинической лабораторной науки или биотехнологии. Такое образование дает новым сотрудникам лаборатории знания в области органической химии, гистологии, генетики, иммунологии, молекулярной патологии и биологии. Это поможет вновь нанятым сотрудникам лаборатории понять динамику, окружающую клинические образцы и работу в лаборатории.

Кроме того, сотрудники лаборатории должны обладать хорошими навыками устного общения. Сотрудники лаборатории будут встречаться с пациентами, а иногда даже с семьей пациента, чтобы объяснить протокол закупки и получить подписи для форм информированного согласия (ICF) для получения образцов для лабораторного тестирования. Исходя из количества собранных образцов и количества назначенных протоколов COVID-19, для клинических диагностических лабораторий, которые работают по 8-часовым сменам, важно иметь 1 руководителя лаборатории, 1 ведущего координатора лаборатории, который также будет помогать с административными обязанностями, 2 лаборантов, которые будут закупать, хранить и отправлять образцы COVID-19, и 1 человека, контролирующего финансы. Руководитель лаборатории и ведущий координатор лаборатории будут работать вместе, чтобы проводить лабораторное обучение, заказывать адекватные расходные материалы, поддерживать расписание, общаться с поставщиками медицинских услуг и обеспечивать соблюдение требований во всех областях диагностической лаборатории. Многие диагностические лаборатории будут привлекать студентов-стажеров или аспирантов для оказания помощи с канцелярскими обязанностями и доставкой образцов.

Система управления лабораторной информацией (LIMS)

Все сотрудники лаборатории должны быть обучены использованию LIMS. LIMS — это безопасное настольное или веб-приложение, которое необходимо для точной автоматизированной передачи всех демографических и клинических данных, связанных с каждым собранным образцом. Поскольку существует острая необходимость в клиническом диагностическом тестировании образцов COVID-19, программное решение для лаборатории коронавируса поможет предотвратить ошибки между клиническим центром и клинико-диагностической лабораторией. Например, COVID-19 LIMS будет эффективным инструментом для использования при регистрации направляющего поставщика медицинских услуг, типа собранного образца, местоположения каждого образца, подтвержденного диагноза каждого собранного образца и т. д. Лаборанты должны нести ответственность за ввод данных в LIMS для каждого собранного образца. LIMS полезна для генерации точных данных, необходимых для целей отчетности. Доступ к облачному программному обеспечению LIMS можно получить даже с планшета или мобильного устройства, что полезно для удаленных пунктов тестирования и для управления операциями11.

Минимизация рисков в соответствии с рекомендациями CDC по биологической безопасности лабораторий

Для тех, кто собирает образцы COVID-19, необходимо закупить средства индивидуальной защиты (СИЗ). Диагностические лаборатории COVID-19 должны предоставить персоналу защитные щитки или очки, респираторы N95 или выше, изоляционные халаты, перчатки, защитные чашки для центрифуг и герметичные роторы центрифуг.6 В этих лабораториях должно быть оборудование для обработки образцов, изоляции вирусов, планового диагностического тестирования и тестирования образцов окружающей среды. Обязательно дезактивировать рабочие поверхности и оборудование соответствующими дезинфицирующими средствами, зарегистрированными в EPA, а также необходимо организовать управление лабораторными отходами.6 В соответствии с Правилами перевозки опасных грузов ИАТА обязательны достаточные запасы для упаковки и отправки.6 Лаборатория должна обеспечить достаточные запасы дезинфицирующего средства, дезинфицирующих салфеток, чистящих средств и СИЗ, которые никогда не истощаются.

Заключение

Основные проблемы, с которыми сталкиваются клинические диагностические лаборатории, это 1) предотвращение заражения в пределах клинической диагностической лаборатории, 2) удовлетворение спроса на клинические лабораторные исследования и 3) поддержание эффективной лаборатории, ориентированной на предотвращение ошибок. Для предотвращения опасных ситуаций и точной отчетности о диагностических исследованиях необходимы адекватный персонал, расходные материалы и надлежащее обучение. В этой статье излагаются ключевые, критические шаги, которые помогут менеджерам и директорам ускорить создание диагностической испытательной лаборатории COVID-19. Менеджеры и директора лабораторий могут использовать этот документ в качестве инструмента для выбора и найма персонала, нормативного обучения, необходимого для отправки образцов COVID-19, стандартизированного протокола для сбора и проверки тестирования COVID-19, важности использования LIMS и т. д. Важно иметь модель, которая поможет преодолеть проблемы, связанные с текущей, срочной потребностью в диагностическом тестировании образцов COVID-19.